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以前『C型肝炎と分娩方法』というタイトルでブログの記事アップしたんですが、C型肝炎キャリア妊婦への対応が確立されておらず、臨床データも出所違えばずいぶん変わるというこの状況を、今回の医師からの説明&情報が前回とはずいぶん違う内容だったことから痛感したので、再度、改訂版と題して記事をアップします。



より正確に「混沌とした状況」をお伝えできればなと!



そんな悩ましい現実ですが少しでもいい選択ができるように願いを込めて★





■C型肝炎キャリア妊婦の出産リスクについて■
一般的にはさまざまなデータ結果を平均したりおしなべて、感染率は10%程度といわれることが多いようです。そして、ウィルス量に比例して感染率も上がると。明らかに帝王切開の方が感染率は下がります。ほとんどのデータが感染率0%もしくは最高でも対象グループの3%程度という結果でした。しかし、患者の意思に任す、もしくは、帝王切開の対象にならないとガイドラインを定めている病院がほとんどのようです。私の病院も、選択は患者の意思に任すもので、推奨もしないということになっていると聞かされました。





データ1:厚生労働省発表平成18年版より抜粋
C型肝炎ウイルス持続感染者の母親84人から生まれた子供への感染のリスクは子供87 人(3 組が双子)を生後1年以上にわたって調べた結果、このうちの2 人(2.3%)にだけHCV の感染が起こっていました。なお、HCV に感染した子供も、しなかった子供も、とくに母乳による授乳制限などはしていないことが明らかにされています。このことは、母乳からの感染はほとんどないことを示しているといえます。また、別の調査から、子供にHCV の感染が起こってしまった場合でも比較的早期(生後2 年以内)にウイルスが身体から排除される場合もあること、また、子供の時は肝臓の病気が進みにくいために、成人してからで
もインターフェロンなどによる治療が可能であること、なども明らかになっています。さらに、C型肝炎の治療が急速に進んでいることも朗報です。これらのことは、HCV キャリアの女性でも妊娠、出産についてとくに心配する必要はないことを示しているといえるでしょう。


サンプルのグループが87人と小規模ですが、感染率は2.3%とかなり低いです。私たちは最初このデートを産科医のもとで提示されてました。


データ2:厚生労働省研究班(主任研究員:白木和夫鳥取大学名誉教授)が2004年までに全国5ヶ所の病院でHCVキャリア妊婦421人で調査

出生児41名で、感染が確認され、母子感染率は約10%であった。母子感染は、ウイルス量が多い場合に限られた。帝王切開術で生まれた児に感染例はなかった。母乳保育での感染は確認されなかった。母子感染した児のうち約30%は3歳までに血中ウイルスが自然消滅した。ただし、母子感染は、HCV RNA 量が、2.5×1,000,000 copies/ml 以上でおこる。しかし、現時点では母体がHCVキャリアであるということは、帝王切開を行う理由にはならないと考えられている。

この感染率10%程度というのがよく引用される数値のようです。肝臓内科医から聞いた数値もその程度だったような記憶が…そして、ウィルス量が感染に大きく左右するようです。しかし、このウィルス量の閾値もあいまいで文献によって違いますが、この2.5×1,000,000 copies/mlというのは最低量だと思います。


データ3:私が通う病院での肝炎キャリア妊婦への対応ガイドラインデータ

まず、感染率は帝王切開したキャリア妊婦39例中感染率は0%、経膣分娩したキャリア妊婦89例中約35.2%でうち約3割はのちにウィルスが消滅。また、HCV-RNA量(ウィルス量)が高値の場合は感染率が上がる。この高値とは10⁶(10の6乗)copies/ml以上とする報告が多い。


ここでの感背率になると約3人に一人が感染するというかなり高い報告です。ただし、このデータも他のデータと同じように、臨床対象となっている妊婦それぞれのウィルス量などが明らかにされていないので、正確には把握しきれないところもありますが、いずれにせよ、高い感染率に思います。また、ウィルス量との関係に関しては、これは、かなり上限を指しているようです。





最初、3%程度と聞かされ、次に10%、最後は35%とこの数値の差にはかなり開きが!だって桁が違う…しかもとらえ方が医師によりかなり違うので説明を受けたときの印象もずいぶん変わってしまいます。内科医の認識では10%の確率という認識のもとでもどんどん出産してください、自然に産んでくださいという言葉をもらったけど、産科医は帝王切開をすすめたわけではないけど、感染に関する認識はおしなべて慎重でした。

どちらの出産方法を選ぶかはほんと妊婦さん次第。どちらもメリット・デメリットあると思うし、肝臓の状態も人それぞれ。多くの方が自然分娩を選択されているのも事実です。ウィルス量も大きな要因になるというのも、また、事実。判断を患者側の意思に求められることも多いので、ある程度自分の状況や病院の対応範囲や対応基準など把握しているのが必要不可欠だと、自分の失敗から痛切に思います!私の失敗はなんといっても話し合いの時期。段階的にもう少し時間的に余裕をもって話し合っていたらもうちょい楽だったかも~でも結果的には肝臓の検査もきっちりして、ぎりぎりの段階でしたがよく話し合えたし、間に合ったということで良しとします(笑)


他にもたくさんのデータがあるし、もっと有効なデータが次々と発表されていくことになると思いますが、ここにあげた例が少しでも参考になればと思ってアップしました。もっと臨床結果が集計されて、原因も解明し、より安全で安定した対応が取られるようになること心から祈っています!!






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私は感染していると分かったのが25歳のころ。会社の健康診断でした。なんの自覚も症状もなく過ごしていましたが、30歳のころ生活が大きく変わりストレス増えたことで肝機能が悪化し、その後、食事療法や漢方治療で肝機能は正常に働いている状態です。ウィルス量も特に増えることなく安定した状態が続いえていますが、ウィルスと共存している形です。一つに、私の肝炎ウィルスタイプはインターフェロンやリパビリン療法という一般的な肝炎治療での完治する確率が50%程度と低めで、さまざまなリスク要因やデメリットを考えると、必ずしも得策でないという状況だからです。あと、ウィルスに感染していると分かった当時はまだまだ研究もすすんでいなくて、妊娠に対する影響を考えたらや肝機能も安定しているから今はしない方がいいよと当時の東京の肝臓の名門T病院の先生に言われた経緯があります。


それでも、生活に支障がないわけではない。疲れやすいし、あんまり無理がきかないなーと。健康はほんと大切で、こんな思いは主人にもまして我が子なんかにはしてほしくないし、本当に人には感染してほしくないし…私はある程度共存という形で満足していて、これも私の個性位に思えてきて受け入れられていますし、悲観的なわけでもないですが、人にはなんせかかってほしくないと強ーくおもっている!それに、出産となるとそれはそれで普通に悩んじゃいます



具体的にはどの程度のリスクがあるかと言いますと…



臨床結果にもよるのですが、報告の中で一番高い母子感染率は妊婦がHCV RNA陽性の場合約10%と言われています。かたや別の報告結果で数値で2-3%とも…結構バラツキがありますが、2%~10%1以下です。そしてHCV抗体陽性、HCV RNA陰性の妊婦から母子感染が成立した報告はないとあります。これはつまり、感染したことはあるけど、現時点でウィルスは体内に存在していない状態=非キャリアの状態であるということです。私はRNA陽性=キャリアです。そしてRNA陽性のC型肝炎患者には母子感染が胎盤からの体内感染もしくは出産時の出血を通しての感染の危険があるということなんです。


この感染率も妊娠中にHCVーRNA量=ウィルス量が変動することがあるので、体内にウィルスが増えると感染率も上がると一般的には言われています。大きな変動ではないけど、血中HCV RNA量の高値=10⁶(10の6乗)copies/ml以上だと感染率も上がると。ただし高値でも非感染例が少なくないというなんともあいまいな…



私の病院はごく一般的な対応だと思いますが、妊娠後期(35週前後)RNA量の再検査することが望ましいとしており、その結果に基づいて経膣分娩か帝王切開か相談の上で決定すると言う方針なので、前回の妊婦検診(34w5dの時)に血液検査を実施し、次回36w5dの際に結果に基づいて相談した上で決定する予定です。ちなみに肝機能の状態は良くても悪くても感染には無関係です。基本は中期の検査のときにこのままだったら経膣で産んで大丈夫ですよという方針ですが、直前に検査して再度方針確認というため、今回の検査に至っています。



分娩形式に関してもいろいろな意見があって、血中HCVーRNA量高値の場合、予定帝切群では感染率が低いと言われていますが、その差は2%程度らしく、この2%という数字を大きいと見るか小さいとみるか…帝王切開が母児に与える危険性と感染児の自然経過とを勘案すると必ずしもその適応とは考えられないという意見もあったり。この辺もやはり母親の考えた方によるところも大きいです。とにかく、私の病院では意思を尊重してくれるので、検査の最終結果をもってよーく相談して決めたいと思います。



お産が近付くにつれ、分かっていたこととはいえ、私があれこれC型肝炎のことについて悩んでると、「世の中C型肝炎だけが病気じゃないんやからな!C型肝炎のことばかり気にしていても、もっと大変な病気になって生まれてくることも、それに育てていく中で病気になることもあるんやし。人生心配しすぎてもしなさ過ぎてもあかんからな。バランス良く考えて!」というぱんだぱぱのアドバイス



確かに…



一つリスクがあると大変に思うけど、心配の種やリスクって生きてる限りその辺にごろごろ転がっている。完璧目指すと大変だけど、その時の最善を試していくしかないんだなーって思えて、少し気が楽になりました。



よっぽど劇的なウィルス量の上昇がない限り、そして、産科的に問題がない限り、経膣で自然分娩したいなーって思ってますが、次回の妊婦検診ちょっとどきどきです。いやはや、山あり谷あり。抜糸の前にもひと山です!!





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先日、助産師指導ということでマンツーの母乳指導を受けてきました。とはいえ、実践は出産後。疑問や不安に対する質問の応対とおっぱいの状態チェックが主な内容でした。


C型肝炎の私にとってはそのことに対する質問がメインでしたが、いろいろ教えてもらってほっとしたかな… 私の通っている病院のC型肝炎に対する対応は厚生労働省のプロトコルに大筋そっています。病院独自の特殊な対応はとっていないようです。母乳に関しても「授乳でC型肝炎ウイルスが感染したとの報告はありません。ただし、C型肝炎ウイルス陽性の母親で乳首に傷があったり、出血している場合は、感染する可能性があるので、傷などが治るまで授乳を控えてください」という厚生省にしたがって、母乳育児に対する制限は加えていないとこのこと。実際、入院されていたC型肝炎のママさんたちも母乳がんがんあげてました


あと、体験談として、C型肝炎なので母乳を諦めていた3人の子供のお母さんが、3人目も感染リスクを恐れて母乳は上げずにいたけど、1年後の肝炎検査で感染していたらしく、結局、原因は授乳は大きく関係してないだろうねとおっしゃっている話も興味深かった。とりあえず、出産直後は感染しているかどうかは検査で判断できないので(←母親の胎盤を通して移行するC型肝炎ウイルス抗体が12ヶ月ぐらいは残存しているため生後12ヶ月まではC型肝炎ウイルス抗体検査を行っても判断ができない)、もし生後12ヶ月より前に結果を知りたい場合は、生後3~6ヶ月経ってからC型肝炎ウイルスRNA検査を行うか、定期的な検査をして経過をみるしかないようです。



母乳育児関してもリスクがゼロということは今のところ断定でいないようです。数々の医学報告では「母乳育児で感染率は上がらない」と表記してあるものが多いです。確かにほとんどないんでしょう。でも感染しないとは断定はしてない。そして感染するとも言ってない。基本は血液感染なので、血液と血液が接触すれば感染するのですが、アクシデント的にそういう事態になることまでは証明できないし、普通の母乳育児は感染しなくとも、たとえば、乳首が切れて出血中に赤ちゃんの口内にも傷があったりして感染したりするということを100%否定することはできないし…基本はOKというスタンスには間違いないのですが断定はできないということだと思います。


あとは、お母さんの考え方次第。なかには、粉ミルクにする方もいらっしゃる。ただ母乳育児のメリットは確実にあることは周知の事実。でも粉ミルクのデメリットもあるけど、でも立派に育つこともまた周知の事実。ま、母乳がでないということで必然粉ミルクになるかもしれないし(笑) 悩ましいですね。



ただ、病院の対応としては、お母さんの判断を尊重するけど、医学的には全体のバランスとリスク頻度を考えると母乳育児を勧めますという回答でした。



私は今のところ出る限りは母乳にしようかなと思っています。そう、出るのであれば(笑) 悩んでも出なきゃできないんですからね~今は気楽に構えときま~す




■参考サイト■
厚生労働省のC型肝炎の母子感染に関するサイト
厚生労働省の妊娠と母乳に関するサイト





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妊娠が発覚して、心拍を確認し、不妊治療クリニックを卒業して産科のある病院を選ぶときに考えたのが、C型肝炎への対処をどうするかでした。子宮頸管無力症という既往があるので、自分の理想の出産スタイルなどはもう二の次。自然分娩や助産院での友人の分娩に立ち会ったときの経験で、病院のお産とは全く違うお産に感動して以来、自分も産むなら助産院で!!と意気込んでいた私ですが、そんな夢はもう選択肢には入れられません。特に、流産してすしちゃんをお空に返した今となっては、まずは赤ちゃんの安全です。早産の可能性も高いしNICUや周産期センターを完備した病院を選ぶことには迷いは大してありませんでした。そして、赤ちゃんの安全となると無視できないのがもう一つの既往症であるC型肝炎… 


子宮頸管無力症だけなら、地域の高度医療センターまで行かなくとも、腕のある病院や産科も結構ありました。そして、周産期センターのある病院とのしっかりした連携もあり、なおかつ、少しでもアットホームで医者との距離感の短い病院もあって、少しひかれるのも事実



でも、結局私は高度医療施設と呼ばれる地域で一番大きく施設の整った病院を選びました私の理由は次のような感じ。


①内科や小児科との連携がある病院の方が、出産方法の決定や出産後の小児科での赤ちゃんの肝機能の経過観察や私の経過観察に一環した診察で対応してもらえるのでは?
②緊急時にカルテなどのデータ共有で、少しは対応がスムースになるかな。
③妊娠中に複数の病院に通う労力が減る



手順としては、この数年肝臓の機能の経過を半年ごとに腹部エコーや血液検査で見てもらっていた病院にこれまで3年程度の経過のデータと紹介状を書いてもらい、産科の初診を終えてすぐに肝臓内科で見てもらいました。特に大きな手間はありませんでした。そして、産科医にC型肝炎の診療は同じ病院の内科で見てもらうことにするということをお知らせして、以後は、コンピュータによる管理でいつ診察を受けているとか、データなどは簡単に一目でわかるようになりました。病院側として、管理しやすい印象を受けました。


このように、実際、今回、高度医療施設である国立病院にしましたが、シロッカー手術をしたり、安静が必要な時期もあったりして、同じ病院で総合的に見てもらえる状況でよかったなと思っています。労力の負担ははかなり押さえられたかなと。しかし、実際、データは共有されているけど、担当医同士のやり取りや意見交換は思っていたよりも少なく、どの程度の連携が緊急時に見られるかは少し疑問です。また、産後の赤ちゃんへの対応はこれからのこと。今はまだ妊娠の段階なのではっきりしたことは言えません。また、①や②については、適宜報告しますね



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私のC型肝炎の状況ですが、25歳くらいの時の会社の健康診断で見つかって以来、インターフェロンなどの積極的なウィルスを殺すような治療は全く行っていません。当時、10年ほど見てもらった東京の某有T病院の肝臓科の医者から、当時のインターフェロンやリパビリン療法のレベルでは、今後出産するならどのような薬の影響があるか分からないので、ウィルス値が安定して、肝機能が正常範囲で機能している間は積極的な治療を焦ってする必要がない。もっと安全で良い治療法が出たときにしなさいという方針だったからです。


長年大きな支障もなく暮らしてましたが、30歳前後のころ、若気の至りでちょっとした壁にぶち当たった悩みの時期がありまして(笑)生活が乱れ、かなりお酒を飲んだり食生活か乱れた時期をはさみ、しばらくしたらそれがたたったのか見事に体調を崩し、持病のある肝臓に来てしまいました。深刻ではないにしろ、肝臓の数値は100前後にまであがり、けだるく憂鬱でさえない毎日を2年ほど過ごしましたが、なんとか食事療法や自然療法、そして、ヨガでなんとか克服。以来、インターフェロン治療などせずに肝機能は正常範囲で働いてくれています。でも、インターフェロン治療をしたわけでもないのでウィルスは死滅したわけでなくちゃんと肝臓に宿っています ま、仲良く共生している状態なんですね。


私自信はこの状況に満足していますが、出産となるとやはりこれはこれで懸案事項。赤ちゃんに感染する確率があるからです。感染率は比較的低いようですが、多少数字に幅があります。産科医の話によると最近の報告では数%~5%未満、帝王切開にすれば3%未満という報告もあったり、また、肝臓内科医の話によると10%未満。この幅を大きいとみるか小さいと見るかはちょっと後でお話するとして、まず、大切なのはB型肝炎と違って感染を防ぐための方法が確立されていないという現状です。あくまでも0%ではないんですよね




分娩方法はどれを選択すべきか??これ、すごく気になります



で、分娩方法に関する私を診察してくれた産科医と内科医の意見に共通してみられたのは比較的低い感染率だから経膣分娩で問題ないという意見でしたが、それぞれの専門分野の違いからの多少ニュアンスというか意見の相違もあったように思えました。



★産科医の意見
極めて低い感染率なので、逆子やその他の産科的条件が問題ないのであれば基本的には帝王切開にする必要はない。でも、経膣だと5%程度、帝王切開なら3%程度という報告もあるので、若干低くなるという報告もある。この数%の違いを大きいと見るか小さいと見るかは妊婦さん本人の判断です。あと、出産前後(35週ごろ)のウィルス量も参考になる。(肝機能の状態ではなく)母体の肝炎ウィルスの量が多いと母子感染の確率もあがるので、検査した方がいいかも。あとは、出産後の乳児の経過観察も大切。出産直後に感染してても、数カ月から数年で抗体ができて問題の無くなる状態になる場合も多い。産後の対処も重要。いずれにせよ出産方法は35週前後に諸々の条件を考慮して決定

★内科医の意見
10%もないので普通に分娩して大丈夫ですよ。気にすることはない。あとは産科的なことは産科医と相談するべき。母体としては、妊娠中は肝機能が悪化することはまれだけど、出産後に肝機能が低下することがよくあるので、C型肝炎のことは産後に気をつけた方がよい



要は、赤ちゃんへの安全性を大きく見ているのが産科医の意見。10%を少ないと見る内科医の意見にはちょっとびっくりしました。でも、基本はある程度自分の意思で、覚悟を決めるしかないようです… 実際、帝王切開にするお母さんは少数派らしいです。でも中には実際いらっしゃる。



私は現在まだ意思を決定する時期までには時間があるので思案中ですが、条件が許すのであれば、経膣で産みたいなと思っています。確率はデータ上参考になるけど、不妊治療を経験している私にとっては、当たれば100%、外れれば0%であてにならないと思っているからです。条件がそろうと、やはりいくら低くても当たる時は当たるんですよね。今は、ウィルス量は少ないわけではないけど、特に多いわけでもないという要因もあります。逆子ちゃんになったりしたら、こんなことで悩んでいても有無を言わさず帝王切開でしょうから、まずは、30週すぎあたりまでぼーっと考えてみます。




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